EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE ___/___

MARIA DE TAL, brasileira, casada, portadora do RG n.º _______ e do CPF/MF n.º
_________, residente e domiciliada nesta cidade e comarca de _________na Rua ____________, n.o _______,Parque ________, por seu advogado e procurador infra firmado, vem mui respeitosamente a presença de V. Exª.para requerer a expedição de
ALVARÁ JUDICIAL PARA LEVANTAMENTO DE SEGURO DPVAT, fazendo-o, consoante as razões de fato e de direito a seguir
expostas:

Que a requerente é esposa do “de cujus” R ___________, falecido em
___/______/_____, vitima de acidente de trânsito, conforme certidão de óbito
e boletim de ocorrência anexado ao autos.

Dessa forma, a requerente tem direito ao levantamento do seguro DPVAT.

Assim sendo, é a presente para mui respeitosamente requerer a V. Exª., após parecer do
DD. Representante do Ministério Público, se digne em deferir o presente pedido, determinando-se outrossim, a expedição do competente ALVARÁ JUDICIAL .

Protestando provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidos, sem
exclusão de nenhum existente,dando-se a presente o valor da causa em R$ X (xis reais) para fins de alçada.

Pedem e esperam deferimento.

Local e data

p.p nome do advogado (a) e OAB.

DECLARAÇÃO
DE ÚNICOS
HERDEIROS

(PAIS E IRMÃOS)

Declaramos, em sã consciência, que somos os únicos herdeiros e beneficiários do nosso
FILHO (fulano de tal) _______________, que faleceu no estado civil de SOLTEIRO, sem deixar filhos e não deixando companheiro(a) pela Lei Previdenciária.

Estamos cientes de que, caso esta Declaração não seja a expressão da verdade, ressarciremos a Seguradora dos prejuízos dela decorrentes, além de respondermos
criminalmente por infração do ART.
299 do Código Penal Brasileiro.

BENEFICIÁRIOS – PAIS:

Nome:

N. RG/ CIC

Assinatura

Nome:

N. RG/ CIC

Assinatura

TESTEMUNHAS:

Nome:

N. RG/ CIC

Assinatura

Nome:

N. RG/ CIC

Assinatura